Субота, 27 червня 2020 19:38

Система Семашка: Що таке радянська медицина і як можна було б її реформувати

Система Семашка: Що таке радянська медицина і як можна було б її реформувати
Система Семашка — радянська модель охорони здоров'я, хоча і зазнає сьогодні огульної (іноді справедливої) критики, однак у свій час була справді епохальним досягненням політичного, соціального й економічного будівництва в понівеченій революцією і громадянською війною країні.

 

Насправді державна (централізована) форма організації медицини в СРСР народилася не на порожньому місці. Були об'єктивні передумови та історичні умови її появи.

По-перше, система ґрунтувалася на передових ідеях та досвіді у сфері організації медицини початку ХХ століття. Задовго до 1917 року громадські клініки в Росії переважали над приватними, а ідея організації поліклінік, а не індивідуальних приватних кабінетів, була досить популярна серед лікарів і реалізувалася б незалежно від соціалістичного перевороту.

По-друге, абсолютне усуспільнення медицини і проголошена рівність прав на медичну допомогу незалежно від майнового статусу після революції зробили найзручнішою формою медичного страхування формування медичного фонду в загальнонаціональному масштабі, що і було здійснено радянським урядом. Цей єдиний медичний фонд і консолідовано в державний бюджет.

 По-третє, тільки централізована державна медицина могла тоді ефективно впоратися з масовими епідеміями, які охопили голодну, розкрадену і поранену країну.

Система Семашка в порівнянні з іншими системами організації медицини мала як плюси, так і мінуси. Почнемо з тих плюсів, які незмінно тримали цю конструкцію на плаву і досі дозволяють їй досить ефективно чинити опір усім змінам у суспільному устрої країни за непослідовної і "багатовекторної" державної політики.

Перш за все, очевидна перевага поліклінічного типу диспансеризації населення перед приватним. Головною претензією радянського населення були великі черги до лікаря, незважаючи на наявність системи попереднього запису. Ця проблема існує сьогодні і в Європі в тому ж обсязі і в тих же формах. На очікування в приймальні лікаря люди витрачають більше часу, ніж на очікування в інших приймальнях, про це говорить статистика всіх стабільних періодів існування європейської історії останніх півтора століть. У 1980-ті роки час очікування в радянських поліклініках перевищив час очікування у приймальнях німецьких приватних лікарів майже вдвічі, а кількість відвідувань лікаря на душу населення в СРСР перевищувала кількість відвідувань лікаря на душу європейця в два з половиною рази. А кількість відвідувань лікарем хворих удома була вп'ятеро більшою.

 

Фото з архиву

 

Чи кажуть ці цифри про більш високу захворюваність радянських людей? Ні. Тут мала місце проблема соціальна. Лікар був людиною, наділеною владою звільнити від роботи (видати листок тимчасової непрацездатності), тобто він виконував соціальні функції, західному лікаря невідомі. А оскільки радянському працівникові платили не за виконану роботу, а за відсиджені години, величезна кількість відвідувань була пов'язана не з хворобою, а саме з необхідністю отримання цього листка. Окрім того, збільшувало кількість відвідувань і викликів додому бажання людей похилого віку просто поспілкуватися з живою людиною.

Отже, радянська система Семашка забезпечувала істотно більшу, ніж на Заході, кількість прийомів у лікаря. Вона витримувала напругу, з якою західна система не здатна була б впоратися. А ось для підтвердження ефективності "порочної" системи Семашка досить згадати, що середня тривалість життя в країні збільшилася за 1926–1972 рр. на 26 років. І це незважаючи на колективізацію, репресії, війни…

Окремо слід розглянути питання про якість медицини в СРСР. У період влади комуністи охороні здоров'я приділяли чимало уваги. Справа в тому, що деклароване в Конституції право на безкоштовну медичну допомогу мало не тільки соціальний, а й політичний, а точніше, пропагандистський характер, оскільки при протистоянні різних політичних систем символізувало прогресивність соціалістичної ідеї. З розвитком система охорони здоров'я СРСР стала однією з небагатьох сфер державної діяльності, яка отримувала позитивні оцінки експертів капіталістичних країн. Багато країн вивчали досвід радянської моделі, а ВООЗ неодноразово рекомендувала широко використовувати окремі її елементи.

І до якогось часу система Семашка працювала досить ефективно. Але тільки до певного часу.

 Якщо кваліфікація лікарів і якість їхньої підготовки до початку 90-х років ХХ століття не поступалися європейському рівню і навіть перевищували його за деякими показниками, то матеріальна база охорони здоров'я вже в той час не дозволяла надавати медичну допомогу на комфортному європейському рівні. У радянських лікарнях на одного хворого припадав недостатній метраж приміщень, палати — багатомісні з мінімумом зручностей (найчастіше один туалет на поверсі), а обладнання було вдесятеро менше (за вартістю), ніж у західних клініках. Кількість місць у лікарнях на радянську душу перевищувала кількість місць на душу європейську майже в півтора рази. Щоправда, стояли ці "надлишкові" ліжка часто в підсобках і коридорах. Додайте сюди і дефіцит ефективних лікарських засобів… У підсумку за різними експертними оцінками тих років радянська медицина поступалася європейській за інтегральною вартістю основних фондів удвічі, але результати давала порівнянні із західними.

Саме початок 90-х років і слід вважати стартом кампанії з цілеспрямованої дискредитації системи Семашка. Для реалізації цього плану через засоби масової інформації (ЗМІ) було запущено міфи про абсолютну неповноцінність та неефективність охорони здоров'я країн пострадянського простору. Якщо узагальнити "теоретичне" обґрунтування необхідності відмови від системи Семашка, яке прозвучало у ЗМІ тих років, то зміст незліченної кількості публікації можна звести до кількох тез:

1. Тотальна політизація всього, що відбувається в СРСР, стримувала розвиток медичної науки, яка розвивалася ізольовано від світової, нерідко в хибному напрямку, як це, наприклад, сталося з генетикою та кібернетикою. Ці та низка інших стратегічних помилок призвели до кризи радянської моделі охорони здоров'я.

2. У СРСР розвиток медицини мав виключно екстенсивний характер. Панацеєю від усіх хвороб вважалося збільшення кількості лікарів, медсестер і лікарняних ліжок. У результаті за кількістю лікарняних ліжок і лікарів ми різко вирвалися вперед, залишивши далеко позаду інші країни (у США кількість ліжок у 1985 році була вчетверо меншою, ніж у СРСР). Саме безглузда гонитва за "ліжко-місцем" замість інвестицій у методи діагностики і лікування стала основною причиною фінансового та ідеологічного банкрутства радянської системи охорони здоров'я.

3. Екстенсивне будівництво лікарень і гіперпродукція лікарів призвели до нераціонального витрачання коштів, що не могло не позначитися на якості медичного обслуговування. Низка лікарень, особливо районних та сільських, не тільки не мали необхідного обладнання та медикаментів, але чверть з них - навіть елементарного централізованого водопостачання.

4. Медицина перестала бути престижною професією - 70% лікарського персоналу становили жінки, зарплата медиків не перевищувала 70% від середньостатистичної.

 

Фото з архиву

 

5. Все частіше лікарі брали плату від пацієнтів, часто за звичайне лікування, а не за його поліпшення. В цьому плані лікарі і слюсарі однаковою мірою отримували матеріальні подарунки з тією лише різницею, що першим несли елітні коньяки і цукерки, другим - горілчаний стандарт за 3,62 руб. Концепція безкоштовної медичної допомоги ще в радянські часи стала далекою від реальності.

6. Зарплата лікаря залежала від спеціалізації, кваліфікації та наукового ступеня, але не від результатів діяльності. Престижним було отримати місце в лікарні, тим часом як місця лікарів поліклінік, дільничних і швидкої допомоги діставалися менш підготовленим фахівцям.

7. Лікарні максимально роздмухували ліжковий фонд і тримали ліжка заповненими якомога довше, оскільки від показника "ліжко-день" залежали державні виплати лікарням.

8. Територіальний принцип обслуговування пацієнтів за місцем прописки або роботи позбавляв пацієнта можливості вільного вибору лікаря.

Все було зроблено за принципами класичної геббельсівської пропаганди. Це були міфи, замішані на напівправді… Але промивання мізків призвело до бажаного результату. Поступово в головах потенційних пацієнтів сформувалося вкрай негативне ставлення до вітчизняної охорони здоров'я.

 Минуло майже 20 років від початку руйнування системи Семашка, і став зрозумілим той ентузіазм, з яким горе-реформатори, а точніше - чиновники від медицини, які страждають на "реформофренію", почали маніпулювати свідомістю соціуму, обмовляючи все і всіх. А скринька відкривалася просто. Медицину з галузі, яка фінансується, необхідно було перевести в галузь, яка приносить прибуток. І слід визнати, ця маніпуляція свідомістю призвела до бажаного результату. Вже в 1998 році результатами дослідження, проведеного в грудні Інститутом соціальних досліджень Росії, було показано, що "…у суспільній свідомості вже практично зафіксувалося те, що за медичну допомогу треба платити, а в разі серйозного захворювання — платити багато".

Миттєво в широкі маси було вкинуто гасло про надмірність державних гарантій з охорони здоров'я. Найбільш крикливі партії оголосили про те, що чинні державні зобов'язання мають лише декларативний характер, а їхній захід не відповідає економічним можливостям країни. А якщо так, то "життєво необхідно" зміна (корекція) "нереальних державних зобов'язань", які тільки дезорієнтують населення і перешкоджають пошуку "…альтернативних джерел фінансування охорони здоров'я (запровадження страхової медицини), які дозволили б підвищити якість та доступність медичної допомоги для широких верств населення". Тільки й тут "реформатори" відводять населенню роль "джерела фінансування", залишаючи собі роль розподільника цих коштів. Цікаво, скільки реформаторів-чиновників і політиків, а також членів їхніх сімей стали засновниками в страхових компаніях, які претендують на місце на ринку медичного страхування?

Тепер розглянемо питання з іншого боку. А чи був хлопчик?

Поміркуємо трохи про "економічну неефективність" системи Семашка. На початку 80-х років у СРСР витрати на охорону здоров'я становили 14–15 млрд руб. з держбюджету і 5–6 млрд руб. з інших джерел, тобто загалом близько 20 млрд руб. Купівельна спроможність бюджетного рубля оцінюється на цей період різними експертами в 1,9–3,1 долара, тобто навіть якщо брати максимальний курс, обсяг фінансування охорони здоров'я в СРСР не перевищував еквівалент у 60 млрд доларів, або 220 доларів на кожного жителя країни на рік. Витрати на аналогічні цілі в США і багатьох країнах Європи в ті ж роки становили від 1800 до 2200 доларів на душу населення.

Отже, радянська система при фінансуванні вдесятеро меншому забезпечувала лише вдвічі меншу інтегральну вартість послуг. Таким чином, економічна ефективність системи Семашка перевищувала ефективність західної системи вп'ятеро.

Цей результат може здатися парадоксальним для людей, вихованих на міфах про тотальну неефективність радянської економічної та соціальної системи, яким протягом майже двадцяти років масовано вганяють у мізки дезінформацію в цілях виправдання розграбування матеріальної бази країни, в тому числі й охорони здоров'я. Насправді все значно складніше. Радянська система мала як зони глибокої неефективності, так і цілком ефективні та перспективні форми інституційної організації. І якраз організація системи охорони здоров'я в системі Семашка відносилася до сильних сторін радянського суспільства.

 Зі сказаного випливає, що для доведення системи охорони здоров'я за агрегатним обсягом кількості/якості послуг до рівня найкращих систем охорони здоров'я у світі достатньо було би збільшити фінансування вдвічі — до 37—40 млрд рублів. Це дійсно так, і це підтверджено практикою. Сьогодні Фідель Кастро на Кубі так і зробив - довів обсяг видатків на охорону здоров'я до бажаних 400 доларів на душу населення. І в результаті кубинська система охорони здоров'я, заснована на радянських принципах системи Семашка, посіла перше у світі місце за інтегральним показником обсягу послуг охорони здоров'я на душу населення.

Та чи були в радянській системі охорони здоров'я недоліки? Без сумніву, були. Але вони не були настільки критичними, і при вдумливому реформуванні система могла здобути друге дихання.

Економічна та політична криза, яка вразила СРСР — "перебудова", а точніше "катастройка" (від — катастрофа) не могла не позначитися на охороні здоров'я. Від початку 70-х років у радянській медицині тривало поступове зниження бюджетних коштів, яке до кінця 80-х не перевищувало 40% від потреби, тим часом як у високорозвинених країнах Заходу такі витрати збільшувалися. Значна кількість лікарень потребувала капітального ремонту, обладнання фізично і морально було зношене. Низька заробітна плата медичних працівників не забезпечувала належної мотивації до праці. Вкоренилася практика тіньової оплати пацієнтами послуг високопрофесійних лікарів у вигляді різних подарунків і підношень. У разі лікарняного лікування пацієнти самі були змушені "діставати" дефіцитні препарати. Зауважте, наведені відомості — це теж приклад "напівправди" з міфів про неефективність системи Семашка, але звучать ці факти інакше. Тому що інший контекст. Спочатку перед перерахуванням "пороків" системи вказано їхню причину — зниження бюджетного фінансування. Дрібниця, а сенс вже інший. Не заклик до обмовлення, а визначення шляхів подолання негативних тенденцій.

 

Фото з архиву

 

Отже, на перший погляд справа була тільки в обсязі фінансування. Досить було його подвоїти — і завдання "наздогнати і перегнати" було би виконано? Але чи насправді будь-яке подвоєння означає якісні зміни системи. Справа не в тому, скільки грошей виділити, а як їх система освоїть.

Які ж заходи повинні були би стояти за цим збільшенням фінансування? Що треба було фінансувати?

Перший. Переоснащення клінік. Необхідні були значні капітальні вкладення як у будівництво нових лікарень (тут потрібен був не дуже великий приріст), так і в їхнє технічне переоснащення (а ось тут треба було грошей помітно більше), плюс інвестиції в розвиток вітчизняної медико-технічної індустрії в рамках конверсії ВПК.

Другий. Збільшення чисельності середнього і молодшого медперсоналу мінімум на 40%.

Третій. Формування системи незалежного контролю за діями лікарів, розробка сучасної системи звітності, запровадження системи спеціального громадського контролю за конфліктами з приводу лікувальної діяльності.

Четвертий. Запровадження невеликої плати за звернення до лікаря і за виклик його додому. Ця плата не повинна була би покривати вартість послуги, але зате вона дисциплінувала при зверненні до лікаря — марно до нього б не йшли, а при серйозній підозрі або поганому самопочутті ця плата здавалася б незначною. Для хворобливих людей і пенсіонерів питання компенсації цих витрат можна було б вирішувати в індивідуальному порядку. Це призвело б до зниження кількості звернень до лікаря до європейського рівня.

П'ятий. Істотне збільшення вимог до медичного персоналу слід було б компенсувати збільшенням реальної зарплати хоча б на 50%. Доречно нагадати, що зарплата лікаря тоді становила 180 руб. (340–540 дол. При курсі 1,9–3,4), середнього медперсоналу — 120 руб. (228–360 дол.), молодшого медперсоналу — 80 руб. (152–240 дол.), тобто вп'ятеро вище за нинішню. Окрім того, було розповсюджено займати 1,5 ставки. Зростання цієї зарплати на 50% підвищило би її щодо інших верств населення на рівень, відповідний до статусу медпрацівника у суспільстві, яке бажає мати гарне медобслуговування. 

Шостий. Оскільки система Семашка була орієнтована на масове лікування та профілактику, необхідно було б паралельно з нею допустити створення приватної VIP-медицини і взагалі створити умови вільної конкуренції для лікарів, які бажають мати приватну практику. Найпевніше, остання розквітла б тільки в столицях, де живе багато осіб із західною ментальністю, а в глушині існувала би як екзотика. Але конкуренція необхідна.

Ці прості заходи не було вжито ні радянським керівництвом, ні сьогоднішніми українськими політиками і чиновниками від медицини. Чому? Поверніться трохи вище за текстом. Так. Саме до тих абзаців, де наведено роздуми про те, що медицина має приносити прибуток. Там же вказано, кому вона має приносити прибуток. Тому система Семашка не настільки неефективна, як нам прагнуть довести.

Замість курсу етапних реформ було взято інший курс — зруйнувати радянську медицину і замінити її західною.

Слава Богу, поки що цього зробити не змогли. Зате шляхом скорочення її фінансування вп'ятеро вдалося домогтися деградації радянської медицини, але вбити її не вдалося. Хоча пропорційно скоротився і вартісний обсяг надаваних нею послуг, але майже п'ятикратний рівень її економічної ефективності у порівнянні із західною дивним чином зберігся.

Олег Бобров

Новини медицини і фармації

Оцініть матеріал!
(0 голосів)


Переглядів: 72

Авторизуйтесь, щоб мати можливість залишати коментарі

Нагадуємо Вам, що редакція видання не несе відповідальності за зміст матеріалів, які розміщені користувачами сайту.
Реклама